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2020年武漢市在職職工住院醫療互助辦法

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 爲配合武漢市城鎮職工基本醫療制度改革和促進多層次醫療保障體系建立完善,充分發揚工人階級團結互助的光榮傳統,幫助職工減輕住院醫療負擔,提高醫療保障水平,推進我市和諧社會建設,制定本辦法。

互助對象

 第一条  凡已参加武汉市城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险的在职职工(以下简称参加人),可在本单位工会统一组织下团体参加本互助活动。

互助期限

 第二条  本期互助活动的周期为一年,从2020年1月1日起至2020年12月31日止。

參加辦法

 第三条  本办法采取团体会员制。参加人由所在单位工会(以下简称参加单位)统一组织缴纳互助费,然后由所属区、局(总公司)、直属大单位工会(以下简称代理单位)到武汉市职工医疗互助办公室(以下简称互助办)统一办理参加手续。

 在職職工參加人數不少于本單位參加基本醫療保險的在職職工總數的80%;單位參加基本醫療保險的在職職工總數少于或等于30人的,須100%參加。

 第四条  参加单位实行网上申报,申报成功后打印《武汉市职工住院医疗互助参加申请书》,并提供本单位近期参加武汉市城镇职工基本医疗保险的人员名册和基本医疗保险缴费凭证复印件各一份。

 第五条  参加单位应于本期互助活动开始前办理相关参加互助手续。

 參加單位在本期互助活動開始前已辦理了參加互助手續的,其互助有效期爲2020年1月1日零時起至2020年12月31日24時止;如在本期互助活動開始後辦理參加互助手續的,其互助有效期爲繳納互助費並交齊符合要求的參加資料的次日零時起至2020年12月31日24時止,且其互助費仍按本辦法規定的繳費標准繳納。本期互助活動參加截止時間爲2020年2月28日。

 參加單位在其互助活動開始後的一個互助有效期內,不能再爲本單位未參加職工補辦參加手續。

 第六条  参加单位在参加互助活动后,若发生单位基本信息(单位名称、地址、邮编、联系人和联系电话等)变更时,应在变更后15日内书面通知互助办。

繳費標准

 第七条  参加人本期缴纳的互助费为每人每份100元。互助费可由职工个人缴纳或单位出资为职工缴纳;也可由单位、工会和职工共同出资缴纳。

 互助費應一次性繳納。

 互助費一經繳納,不予退還。

 參加人在一個互助期限內只能參加一份,超出的份額視作無效。

互助責任

 第八条  参加人在互助有效期内,在医保定点医院住院治疗,可向互助办申请领取医疗互助金。

 第九条  在互助有效期内,参加人在医保定点医院住院治疗时,发生符合基本医疗保险规定的医疗费用,在基本医疗保险、大额医疗保险结算支付后,对个人自付的医疗费用(不含起付线和自费费用),采取分段计算的办法给付医疗互助金(医疗互助金四舍五入保留到元)。具体为:

 1、1萬元以下(含1萬元)的部分,按30%給付醫療互助金;

 2、1萬元(不含1萬元)至10萬元(含10萬元)的部分,按60%給付醫療互助金;

 3、10萬元(不含10萬元)至12萬元(含12萬元)的部分,按80%給付醫療互助金。

 第十条  在一个互助有效期内,医疗互助金的申请不受次数限制。参加人申请医疗互助金,按每次出院分别办理,不累计重复计算。

 第十一条  参加人在参加本期互助活动前已住院,本互助期内出院的;或在本互助期内住院,本互助期满后才出院且没有参加下一期互助活动的,其医疗互助金的计算办法:按互助有效期内的住院天数占住院总天数(出院当天不计入住院总天数中)的比例乘以个人自付部分的医疗费用(不含起付线和自费费用)计算给付基数,再按本期互助办法的给付标准计算给付医疗互助金。

 參加人在本互助期內住院,本互助期滿後才出院且已參加下一期互助活動的,其醫療互助金的計算辦法:按兩期互助有效期內的住院天數占住院總天數(出院當天不計入住院總天數中)的比例乘以個人自付部分的醫療費用(不含起付線和自費費用)分別計算給付基數,再分別按兩期互助辦法的給付標准計算給付醫療互助金。

 第十二条  在互助有效期内,当基本医疗保险和大额医疗保险对参加单位或参加人的责任终止时,本互助責任即行终止。

 第十三条  互助期满互助責任即告终止。

醫療互助金的申請與給付

 第十四条  医疗互助金的申请应提供以下材料:

 1、《武漢市職工住院醫療互助給付申請書》;

 2、參加人身份證原件和複印件、醫保卡原件和複印件、工會會員服務卡原件和複印件;如參加人已經身故,還須提供由公安部門出具的戶籍注銷證明複印件、指定受益人或法定受益人的證明材料及身份證原件和複印件;

 3、醫保定點醫院或本地醫保部門出具的住院醫療收費收據、醫療費用結算清單等有效票據的原件;

 4、經醫院蓋章的出院小結複印件;

 5、互助辦認爲必須提供的其他相關材料。

 第十五条  医疗互助金的申请,必须在参加人出院结算之日起120天内向互助办提出。逾期仍未提出申请的,视作自动放弃享受医疗互助金的权利。

    第十六条  为方便职工就近办理医疗互助金申请与给付手续,互助办在本市各区工会及部分大型企业设立办事处,对于给付的医疗互助金在2000元(含2000元)以内的,由各办事处直接支付;2000元以上的,由办事处报互助办审核,经互助办审核批准后,由办事处支付。

 第十七条  互助办和办事处在收到职工手续齐备的申请材料后,应在30个工作日内办理终结。

除外責任

 第十八条  发生以下情形的,不承担医疗互助金给付责任:

 1、在互助有效期外發生的住院醫療費用;

 2、在一個互助有效期內,參加人在醫保定點醫院住院治療時,發生符合基本醫療保險規定的醫療費用,在基本醫療保險、大額醫療保險結算支付後,累計個人自付醫療費用總額(不含起付線和自費費用)超過12萬元的部分;

 3、工傷(職業病)、女職工生育的醫療費用;

 4、基本醫療保險和大額醫療保險不予支付的其他住院醫療費用;

 5、非參加單位的在職職工;

 6、參加人在參加本期互助前,已辦理了退休手續的;

 7、利用各種欺詐、作弊行爲騙取醫療互助金的。

 第十九条  参加单位或参加人如有第十八条第7款所指行为,即行终止对其的互助責任,追回已给付的医疗互助金,并追究有关单位工会和责任人的责任。

其    他

 第二十条  本办法由武汉市职工医疗互助办公室负责解释。

 第二十一条  本办法自2020年1月1日起施行。

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